Documents

Informe Mèdic del Bussejador

Declaració de salut per a l'activitat de busseig

D'acord amb la normativa vigent, emplenar la declaració de salut és un requisit obligatori per a la pràctica del busseig. Respon les preguntes de manera honesta. Si respons Sí a qualsevol pregunta, pot ser necessari un certificat mèdic.
No pots enviar el formulari

Una o més de les teves respostes indiquen una contraindicació absoluta per al busseig recreatiu. Has de consultar amb un metge especialitzat en medicina subaquàtica abans de realitzar cap activitat de busseig.

    Requereixes avaluació mèdica

    Has respost Sí a una o més preguntes. Per a la teva seguretat, necessites presentar un certificat d'aptitud mèdica per al busseig signat per un metge.

    Dades personals
    Qüestionari de salut

    Respon Sí o No. Les opcions marcades ! bloquegen l'enviament i requereixen consulta mèdica especialitzada.

    1He tingut problemes als pulmons, amb la respiració, el cor o la sang que hagin afectat el meu rendiment físic o mental normal.

    Especifica quina/es condicions tens o has tingut:

    2Tinc més de 45 anys.

    Marca si tens algun d'aquests factors de risc cardiovascular:

    Si tens 2 o més factors de risc, es recomana fortament una revisió mèdica prèvia.

    3Em costa realitzar exercici moderat (ex. caminar 1,6 km en 14 min o nedar 200 m sense descansar) o no he pogut fer activitat física normal en els darrers 12 mesos.

    4He tingut algun problema ocular, auditiu o relacionat amb les fosses nasals o els sins paranasals.

    Especifica:

    5M'he operat en els darrers 12 mesos o pateixo alguna afecció derivada d'una intervenció quirúrgica anterior.

    Fa menys de 12 mesos de la cirurgia?

    !6He perdut el coneixement, he patit migranya, convulsions, accident cerebrovascular o traumatisme cranial greu, o pateixo una malaltia neurològica permanent.

    Especifica quina condició tens o has tingut:

    7Estic seguint o he seguit en els darrers 5 anys un tractament per problemes psicològics, trastorns de la personalitat, atacs de pànic, addiccions o m'han diagnosticat una dificultat d'aprenentatge.

    Especifica:

    8He tingut problemes d'esquena, hèrnia, úlceres o diabetis.

    Especifica:

    La diabetis tractada amb insulina requereix protocol especial i acompanyant. Consulta'ns prèviament.

    9He patit recentment problemes estomacals o intestinals (per exemple, diarrea).

    10Estic prenent medicaments amb prescripció mèdica (excepte anticonceptius o antipalúdics que no siguin mefloquina).

    Indica el tipus de medicament:

    Signatura del participant *

    Signa dins del requadre amb el ratolí o el dit (tàctil).